Uretrotomi internal visual langsung (UIVD) dan dilatasi uretra adalah prosedur yang paling umum untuk striktur uretra.
Pendekatan ini menarik bagi ahli urologi dan pasien karena invasif minimal.
Deskripsi asli dari pelebaran uretra digariskan oleh ahli bedah bijak India yang hebat pada zaman pra-abad pertengahan dalam karya maninya Susruta Samahita, di mana ia menyebutkan prosedur secara rinci “Dalam kasus Niruddhaprakasha (striktur uretra), sebuah tabung terbuka di keduanya. ujung yang terbuat dari besi, kayu, atau lak harus dilumasi dengan mentega dan dimasukkan dengan hati-hati ke dalam uretra.
Tabung yang lebih besar dan lebih tebal harus dimasukkan dengan benar setiap 3 hari. Bagian dari uretra harus melebar dengan cara ini dan makanan emolien harus diberikan kepada pasien. Sejak itu, praktik dilatasi tidak berubah secara signifikan. UIVD menjadi populer setelah laporan awal Sachse pada tahun 1972.
Pada 1980-an, konsep intermiten self-catheterization (SC) setelah IVDU muncul untuk mengurangi kekambuhan stenosis. Artikel ini melihat perkembangan selanjutnya di UIVD dan upaya untuk menggambarkan perannya dalam pengobatan striktur uretra saat ini.
Bahan dan metode:
Pencarian dilakukan di database Pubmed dengan kata-kata “uretrotomi internal” dan “kateterisasi sendiri dengan uretrotomi internal”. Semua dokumen yang berhubungan dengan topik ini dianalisis. Referensi silang dari artikel yang diambil juga dilihat.Studi dianalisis untuk mengidentifikasi prediktor keberhasilan UIVD.
Hasil:
Studi awal menunjukkan hasil yang sangat baik dengan UIVD dengan tingkat keberhasilan mulai dari 50% hingga 85%. Namun, penelitian ini hanya melaporkan hasil jangka pendek. Studi terbaru dengan tindak lanjut yang lebih lama menunjukkan tingkat keberhasilan yang buruk mulai dari 6% hingga 28%.
Panjang stenosis dan derajat fibrosis (penyempitan luminal) merupakan prediktor respon. Uretrotomi berulang dikaitkan dengan hasil yang buruk.
Studi yang melibatkan kateterisasi mandiri intermiten setelah UIVD tidak menunjukkan peran dalam ISD dalam jangka pendek, dan satu studi melaporkan efek menguntungkan jika dilanjutkan selama lebih dari satu tahun. Sejumlah besar penelitian telah menunjukkan komplikasi jangka panjang dengan CS dan tingkat gesekan yang tinggi.
Kesimpulan.
UIVD dikaitkan dengan tingkat kesembuhan jangka panjang yang buruk. Ini tetap menjadi pengobatan lini pertama untuk striktur uretra bulbar 1 cm dengan spongiofibrosis minimal.
Tidak ada peran untuk uretrotomi berulang karena hasilnya buruk secara seragam. ISD, bila digunakan selama lebih dari satu tahun secara mingguan atau dua mingguan dapat menunda timbulnya kekambuhan striktur.
Teknik
VIU klasik yang dijelaskan oleh Sachse mencakup satu luka yang dibuat pada posisi jam 12 di jaringan parut, sampai bekas luka benar-benar terpotong.
Kekhawatiran telah diungkapkan tentang posisi sayatan yang benar: beberapa penulis menganjurkan beberapa sayatan radial pada premis bahwa itu akan memungkinkan sayatan bekas luka yang lebih baik. Namun, tidak ada perbedaan dalam hasil sayatan tunggal versus banyak yang dilaporkan.
Uretrotomi laser menggunakan laser yang berbeda telah dicoba untuk meningkatkan hasil. Dalam studi prospektif acak, Jablownski et al. hasil yang superior ditunjukkan dengan menggunakan laser garnet aluminium yttrium yang didoping neodymium.
Dalam penelitian ini, tingkat kekambuhan setelah uretrotomi laser adalah 30% dibandingkan dengan 65% dengan UIVD selama masa tindak lanjut 12 bulan. Namun, penelitian lain telah melaporkan tingkat keberhasilan yang sama setelah sayatan laser dan pisau dingin.
Injeksi obat intralesi seperti kortikosteroid dan mitomisin dan gel kaptopril intrauretra telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi respon fibrotik setelah UIVD; namun, tidak ada data tindak lanjut jangka panjang yang tersedia untuk menentukan manfaat sebenarnya dari strategi tersebut.
Durasi kateterisasi setelah urethrotomy
Durasi kateterisasi yang dilaporkan setelah uretrotomi berkisar dari 1 hari hingga 3 bulan. Sejauh ini tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa memperpanjang durasi kateterisasi berdampak pada hasil.
Bertentangan dengan kepercayaan populer, Albers et al. melaporkan bahwa membiarkan kateter uretra di tempat selama 3 hari atau kurang dikaitkan dengan tingkat kekambuhan yang lebih rendah (34%), dibandingkan dengan membiarkannya selama 4-7 hari atau 7 hari (tingkat kekambuhan masing-masing 43% dan 65%). Kebanyakan penelitian melaporkan durasi kateterisasi 1 sampai 4 hari.
Uretrotomi: HASIL
Setelah pengenalan uretrotomi optik internal visual, ada banyak laporan pada 1970-an dan 1980-an yang menyoroti kemanjuran UIVD dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan berkisar antara 50% hingga 80%. Smith dkk. dilaporkan pada 39 pasien yang menjalani UIVD dengan tingkat keberhasilan 82% selama rata-rata tindak lanjut 1 tahun.
Sebuah survei multicenter yang melibatkan 177 pasien yang dirawat di lima departemen urologi di Inggris menunjukkan tingkat keberhasilan 81% pada follow-up 4 tahun.
Penulis makalah ini menyimpulkan dengan pernyataan “Prosedur uretrotomi internal selektif, menurut pendapat kita, metode utama terbaik untuk mengobati striktur uretra, dan ini diharapkan dapat mengurangi indikasi untuk uretroplasti anastomosis atau penggantian.”.
Antusiasme dikombinasikan dengan hasil uretroplasti yang buruk dalam seri kontemporer. Namun, sebagian besar penelitian ini tidak terkontrol dan tidak merinci detail karakteristik stenosis, misalnya lokasi, derajat spongiofibrosis, dan etiologi.
Kriteria hasil juga tidak distandarisasi karena beberapa penulis melaporkan kriteria subjektif, sementara yang lain melaporkan data uroflowmetri variabel. Selain itu, sangat sedikit penelitian yang melaporkan tindak lanjut jangka panjang lebih dari 1 tahun.
Kemanjuran jangka panjang dari urethrotomy
Meskipun antusiasme awal dan hasil yang baik dilaporkan dalam penelitian sebelumnya, artikel yang lebih baru menunjukkan tingkat keberhasilan jangka panjang yang buruk untuk uretrotomi.
Alber dkk. melaporkan pada 937 pasien yang dirawat dengan uretrotomi visual internal primer di dua pusat (Grup 1, diberikan di Universitas Mainz dan Grup 2, diberikan di Universitas Bonn di Jerman). Rata-rata tindak lanjut dalam dua kelompok ini masing-masing adalah 4,6 tahun dan 3,2 tahun.
Tingkat kekambuhan stenosis pada Grup 1 adalah 26,9%, sedangkan pada Grup 2 adalah 44,6%. Analisis subkelompok mengungkapkan lebih banyak striktur idiopatik di Grup 1 dan striktur iatrogenik di Grup 2.
Para penulis ini menyimpulkan bahwa striktur idiopatik memiliki prognosis yang lebih baik. Pansodoro dkk. dilaporkan pada 224 pasien dengan pola campuran penyakit striktur uretra yang dikelola oleh uretrotomi internal.
Tingkat kekambuhan keseluruhan dalam penelitian ini adalah 68% pada median tindak lanjut 98 bulan. Tingkat kekambuhan masing-masing adalah 54%, 84%, dan 89% untuk stenosis bulbus, penis, dan bulbopenia. Karakteristik prognostik striktur uretra bulbar terkait dengan hasil yang baik termasuk striktur tunggal atau primer, panjang kurang dari 10 mm, dan ukuran lebih lebar dari 15F.
Dalam seri ini, 44% dan 18% dari striktur berulang diamati setelah lebih dari 12 dan 24 bulan masa tindak lanjut, masing-masing. Beberapa striktur kambuh 7-8 tahun setelah uretrotomi. Ini jelas menandakan pentingnya tindak lanjut yang lama untuk menetapkan keberhasilan teknik apa pun untuk mengobati striktur uretra.
Dalam studi yang lebih baru, Santucci dan Eisenberg mengikuti 76 pasien yang menjalani uretrotomi antara 1994-2010. Dalam seri ini, tingkat keberhasilan jangka panjang hanya 8% selama rata-rata tindak lanjut 5 tahun. Ini adalah satu-satunya penelitian yang melaporkan tingkat keberhasilan yang sangat rendah.
Etiologi stenosis hanya tersedia pada 50% pasien dan rata-rata stenosis adalah 1,5 cm. Kebanyakan striktur melibatkan uretra bulbar. Namun, penelitian ini bersifat retrospektif dan tidak terkontrol, dengan rincian karakteristik stenosis tidak digambarkan pada sejumlah besar pasien.
Faktor-faktor yang terkait dengan kekambuhan stenosis
Panjang stenosis
Kekambuhan stenosis telah terbukti berbanding lurus dengan panjang stenosis. Pansadoro dkk. menunjukkan tingkat kekambuhan yang tinggi untuk stenosis lebih besar dari 1 cm. Dalam studi mereka, tingkat keberhasilan adalah 71% untuk striktur kurang dari 1 cm dibandingkan dengan 18% untuk striktur yang lebih panjang.
Dalam studi oleh Albers et al., Tingkat kekambuhan adalah 28% untuk stenosis yang lebih kecil dari 1 cm dan 51% untuk yang lebih besar dari 1 cm. Steenkamp dkk. menunjukkan bahwa stenosis dengan panjang 1 cm dan 1-2 cm memiliki tingkat kekambuhan yang sama, sekitar 40% pada 24 bulan.
Banyak penelitian lain telah mengkonfirmasi bahwa dengan meningkatkan panjang stenosis, tingkat kekambuhan untuk UIVD lebih tinggi. Selain itu, caral analisis keputusan dibangun untuk menentukan perawatan yang diminimalkan biaya dari uretra bulbar segmen pendek (2 cm).
Manajemen striktur tersebut telah terbukti lebih murah menggunakan rekonstruksi uretra terbuka dibandingkan dengan UIVD.
Diameter stenosis dan spongiofibrosis, infeksi, dan durasi kateterisasi
Derajat spongiofibrosis yang berhubungan dengan striktur juga dapat memprediksi kekambuhan striktur. Namun, spongiofibrosis sulit untuk diukur. Mandhani et al.Menggunakan persentase penyempitan pada uretrografi retrograde untuk memprediksi kekambuhan striktur.
Di sini penyempitan 75% pada uretrografi retrograde memprediksi kekambuhan striktur dengan probabilitas 78%.
Dalam sebuah studi oleh Merkle dan Wagner, adanya bekas luka periurethral pada USG berhasil memprediksi kekambuhan stenosis pada tiga pasien, sementara 11 pasien yang tidak sembuh tidak memiliki kekambuhan stenosis.
Pansadoro dkk. menemukan tingkat keberhasilan 69% untuk stenosis lebih besar dari 15F dan 35% untuk mereka yang kurang dari 15F.
Infeksi saluran kemih perioperatif yang tidak diobati secara signifikan meningkatkan tingkat kekambuhan, dari 28% jika tidak terinfeksi menjadi 72% jika terinfeksi, dan penggunaan antibiotik profilaksis dapat mengurangi tingkat kekambuhan.
Lokasi stenosis
Uretra bulbar memiliki vaskularisasi yang lebih baik daripada uretra pendulum, dan banyak penelitian telah melaporkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah untuk striktur uretra bulbar dibandingkan dengan yang lebih distal.
Apakah stenosis etiologi berdampak pada hasil UIVD?
Nielsen dkk. Mereka menemukan bahwa striktur iatrogenik memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi daripada striktur inflamasi atau trauma, sementara penelitian lain menunjukkan hasil yang lebih baik untuk striktur iatrogenik.
Dua penelitian menemukan bahwa striktur inflamasi yang terjadi setelah kateterisasi jangka panjang atau infeksi genital dikaitkan dengan kemungkinan kekambuhan yang lebih tinggi. Lainnya tidak menemukan hubungan antara etiologi stenosis dan risiko kekambuhan.
Tidak ada konsensus mengenai apakah etiologi stenosis memprediksi kekambuhan, karena penelitian yang berbeda telah mengusulkan etiologi yang berbeda sebagai pasien yang merespon buruk terhadap UIVD.
Peran uretrotomi berulang
Hein dkk. menganalisis peran urethrotomi berulang pada pasien dengan striktur berulang setelah uretrotomi pertama. Mereka menunjukkan bahwa setelah dilatasi tunggal atau UIVD, tidak diikuti dengan pembatasan pada 3 bulan, tingkat kekambuhan striktur adalah 55-60% pada 24 bulan dan 50-60% pada 48 bulan.
Setelah UIVD kedua untuk kekambuhan stenosis pada 3 bulan, tingkat bebas stenosis adalah 30-50% pada 24 bulan dan 0-40% pada 48 bulan. Setelah dilatasi ketiga atau UIVD untuk kekambuhan stenosis pada 3 atau 6 bulan, frekuensi bebas stenosis pada 24 bulan adalah 0.
Para penulis ini menganggap bahwa uretrotomi berulang tidak berperan ketika kekambuhan striktur terjadi dalam 3 bulan UIVD atau berulang setelah uretrotomi kedua.
Dalam seri oleh Pansadoro et al., Hanya 2 dari 47 pasien yang diobati dengan beberapa uretrotomi mencapai hasil yang baik dan uretrotomi ketiga atau keempat selalu gagal.
Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 126 pasien yang menjalani uretrotomi internal, Greenwell et al. membandingkan hasil pasien yang menjalani urethrotomy atau urethroplasty setelah urethrotomy yang gagal (51%). Para penulis ini menunjukkan bahwa uretrotomi berulang tidak efektif secara biaya maupun efektif secara klinis.
kesimpulan
Sejak diperkenalkannya Uretrotomi oleh Sachse pada tahun 1972, roda telah berputar penuh. Studi pertama menunjukkan hasil yang sangat baik setelah UIVD dan keberhasilan teknik uretroplasti yang terbatas.
Namun, dua dekade terakhir telah menyaksikan sebuah revolusi dalam teknik urethroplasty dan banyak pusat-pusat seni telah melaporkan hasil jangka panjang yang sangat baik. Seiring dengan perluasan teknik uretroplasti, penelitian telah menyoroti hasil jangka panjang yang sangat buruk untuk UIVD.
Dalam praktek kontemporer, uretrotomi diindikasikan untuk striktur uretra bulbar kurang dari 1 cm dan spongiofibrosis minimal. Uretrotomi kedua dapat diindikasikan pada pasien yang mengalami kekambuhan setelah 6 bulan atau tergantung pada preferensi pasien.
Untuk striktur yang lebih besar dari 1 cm, striktur multipel, striktur uretra terjumbai, dan striktur bulbar dengan spongiofibrosis yang signifikan, dan yang berulang dalam 3 bulan pertama, uretrotomi dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang sangat buruk.
ISD, mingguan / dua mingguan selama setidaknya satu tahun, dapat dicoba oleh pasien yang bersedia.