Kondisi ini juga dikenal sebagai regurgitasi aorta.
Regurgitasi aorta terjadi ketika darah mengalir mundur, atau mundur, melalui katup aorta dari aorta ke ventrikel kiri selama diastol.
Aliran aliran darah yang tidak normal ini menyebabkan perubahan patologis pada jantung untuk mengkompensasi penurunan curah jantung efektif yang terjadi.
Regurgitasi aorta disebabkan oleh kerusakan pada daun katup aorta atau oleh pelebaran anulus aorta. Seiring perkembangan penyakit, gejala gagal jantung kongestif akhirnya terjadi.
Perawatan definitif adalah operasi penggantian katup aorta; Namun, terapi medis dapat memperbaiki gejala.
Patofisiologi
Aliran darah abnormal yang terjadi menyebabkan perubahan patologis yang sangat bergantung pada beratnya regurgitasi aorta dan laju perkembangan penyakit.
Pembesaran dan hipertrofi bilik ventrikel kiri terjadi untuk membantu mempertahankan curah jantung normal pada insufisiensi aorta kronis.
LV melebar dan hipertrofi (eksentrik) perlahan seiring waktu. Perubahan ini membantu mempertahankan tekanan LV normal pada pengaturan volume LV yang jauh lebih tinggi.
Faktanya, pasien dengan regurgitasi aorta kronis yang parah mungkin memiliki volume diastolik akhir LV tertinggi yang dihasilkan oleh penyakit jantung apa pun, meskipun tekanan akhir diastolik LV mereka tidak meningkat secara signifikan.
Namun, ketika regurgitasi aorta akut terjadi, perubahan ini tidak dapat terjadi. Tekanan jantung meningkat dengan cepat dalam pengaturan ini, dan gagal jantung dapat terjadi, serta syok kardiogenik.
Peningkatan kecil pada volume akhir diastolik ventrikel kiri, atau LVEDV, karena RA akut, akan menyebabkan peningkatan yang cukup besar pada tekanan diastolik ventrikel kiri, atau LVEDP.
Peningkatan tekanan ini secara otomatis ditransmisikan ke pembuluh darah paru, menyebabkan gejala gagal jantung kiri yang parah, termasuk edema paru yang cepat.
Ketika regurgitasi aorta memburuk, memungkinkan volume darah yang besar untuk regurgitasi selama diastol, tekanan diastolik aorta menurun secara signifikan.
Tekanan diastolik yang rendah ini, bersama dengan peningkatan tekanan sistolik yang dihasilkan oleh hipertrofi ventrikel kiri untuk mempertahankan curah jantung, menghasilkan tekanan nadi yang membesar dan volume sekuncup yang sangat besar.
Volume sekuncup yang besar ini menyebabkan sejumlah temuan yang tidak biasa pada pemeriksaan fisik perifer yang dibahas di bawah ini pada tanda-tanda perifer.
Tekanan diastolik yang rendah dapat secara signifikan mempengaruhi tekanan perfusi koroner, karena arteri koroner terisi selama diastol.
Afterload merupakan faktor penting dalam derajat regurgitasi aorta. Ketika tekanan sistemik tinggi, volume darah yang lebih besar akan mengalir mundur ke ventrikel kiri.
Oleh karena itu, andalan farmakoterapi pada regurgitasi aorta ditujukan untuk mengurangi afterload.
Penyebab regurgitasi aorta
Regurgitasi aorta mungkin karena kelainan daun katup aorta, pelebaran akar aorta, atau peningkatan afterload yang parah.
Ketika daun aorta terlibat, proses destruktif, seperti endokarditis infektif atau penyakit katup rematik, sering terjadi.
Setiap proses penyakit yang menyebabkan dilatasi akar aorta, seperti sindrom Marfan atau diseksi aorta, akan menyebabkan anulus katup aorta meregang, mengakibatkan selebaran tidak beradaptasi dengan baik untuk diastol, dan akhirnya regurgitasi aorta.
Perbaikan akar dan katup aorta sering diperlukan dalam pengaturan ini.
Di bawah ini adalah daftar etiologi regurgitasi aorta:
Aortic cusp / kelainan selebaran
Infeksi: endokarditis bakterial, demam rematik.
Bawaan: kalsifikasi katup aorta bikuspidalis.
Peradangan: lupus eritematosus sistemik atau SLE, rheumatoid arthritis atau RA, sindrom Behcet.
Degeneratif: myxomatous (katup floppy), kalsifikasi pikun.
Lainnya: Trauma, postaortic valve valvuloplasty, penyakit katup obat diet, penyakit katup karsinoid (memerlukan metastasis paru atau foramen ovale paten atau PFO).
Kelainan akar aorta
Dilatasi akar aorta: sindrom Marfan, aortitis sifilis, aortitis idiopatik, sindrom Ehlers-Danlos, polikondritis berulang.
Kehilangan dukungan komisura: diseksi aorta, trauma, defek septum ventrikel suprakristalin atau VSD.
Pemuatan belakang lebih tinggi
Hipertensi sistemik yang tidak terkontrol.
Stenosis aorta supravalvular (dapat terjadi pada sindrom William).
Koarktasio aorta.
Gejala regurgitasi aorta
Karena regurgitasi aorta kronis berkembang perlahan-lahan dari waktu ke waktu, ventrikel kiri mengkompensasi secara perlahan dan mudah, seperti dijelaskan di atas.
Oleh karena itu, tidak ada gejala awal penyakit, untuk jangka waktu yang lama. Begitu terjadi, gejala regurgitasi aorta terutama berasal dari gagal jantung kongestif.
Gagal jantung kiri menghasilkan gejala yang berhubungan dengan curah jantung yang rendah. Kondisi tersebut menyebabkan dyspnea karena tekanan tinggi di ventrikel kiri yang menyebar ke pembuluh darah paru.
Selama aktivitas fisik, dengan jantung menuntut kinerja yang tidak dapat dicapai dalam keadaan gagal jantung, peningkatan tekanan jantung kiri menyebabkan edema paru sementara.
Karena peningkatan tekanan di jantung kiri mempengaruhi ventrikel kanan, gagal jantung kanan dapat terjadi. Penyebab paling umum dari gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri.
Gejala gagal jantung kanan termasuk edema ekstremitas bawah dependen.
Ketika kaki ditinggikan pada malam hari, cairan didistribusikan kembali secara terpusat, menyebabkan edema paru yang menyebabkan ortopnea (dispnea saat berbaring) atau dispnea nokturnal paroksismal.
Kongesti hati juga dapat terjadi, menyebabkan nyeri perut kuadran kanan atas.
Palpitasi dapat terjadi akibat pukulan dalam jumlah besar dan kontraksi ventrikel kiri yang kuat.
Angina dapat terjadi tanpa adanya penyakit koroner aterosklerotik, karena tekanan diastolik yang rendah pada regurgitasi aorta berat mengganggu pengisian koroner, dan hipertrofi ventrikel kiri meningkatkan kebutuhan oksigen.
Gejala lain yang berhubungan dengan curah jantung yang rendah termasuk kelelahan, kelemahan dan, dalam kasus yang ekstrim, cachexia jantung.
Tidak seperti regurgitasi aorta kronis, hampir semua pasien dengan regurgitasi aorta akut yang signifikan bergejala. Tanda-tanda gagal jantung kiri akut berkembang, termasuk dispnea berat, termasuk saat istirahat, ortopnea, dan PND.
Hipotensi, edema paru mendadak, dan syok juga dapat terjadi.
Pemeriksaan fisik
Pada regurgitasi aorta kronis, denyut jantung dan arteri yang terlihat sering terjadi karena volume stroke yang besar. Denyut nadi karotis sering terlihat. Titik impuls maksimum, atau PMI, bergerak ke lateral dan kaudal akibat dilatasi dan hipertrofi LV yang terjadi.
Pada auskultasi, murmur khas regurgitasi aorta adalah murmur decrescendo diastolik bernada tinggi yang lembut yang paling baik didengar di ruang interkostal ketiga di sebelah kiri, yang dikenal sebagai Erb’s Point, pada akhir ekspirasi dengan pasien duduk dan condong ke depan..
Murmur ini sering sulit dibedakan dari murmur Graham-Steele pada insufisiensi paru. Jika penyakit akar aorta adalah penyebab regurgitasi aorta, murmur paling baik terdengar di batas sternum kanan atas, bukan di titik Erb.
Saat regurgitasi aorta memburuk, durasi murmur menjadi lebih pendek, karena lebih sedikit waktu yang dibutuhkan untuk pemerataan tekanan ventrikel kiri dan aorta.
Selain murmur anterior, mungkin ada murmur ejeksi sistolik di batas sternal kanan atas, hanya karena stroke besar yang melewati katup aorta dengan setiap kontraksi sistolik ventrikel kiri.
Gemuruh diastolik awal juga dapat terdengar di apeks, karena pancaran regurgitasi mengenai daun katup mitral anterior dan menyebabkannya bergetar; Murmur ini disebut murmur Austin-Flint.
Tekanan nadi yang membesar sering muncul karena keadaan aliran tinggi seperti yang dijelaskan di atas. Ketika gagal jantung parah berkembang, tekanan nadi menurun dan tanda-tanda perifer regurgitasi aorta, yang tercantum di bawah, menurun.
Bunyi jantung keempat (S4) berkembang ketika LVH menjadi parah dan membatasi pengisian diastolik. Bunyi jantung ketiga (S3) sering terdengar, karena peningkatan pengisian diastolik dini pada ventrikel kiri yang berdilatasi dan kompatibel.
Regurgitasi aorta akut akan menyebabkan murmur diastolik awal yang sangat singkat dengan menyamakan tekanan aorta dan ventrikel kiri dengan cepat, karena ventrikel kiri tidak sempat berdilatasi atau hipertrofi.
Tanda-tanda periferal
Tanda-tanda perifer regurgitasi aorta terutama disebabkan oleh keadaan aliran yang tinggi, volume sekuncup yang besar, dan tekanan nadi yang lebar yang terlihat pada regurgitasi aorta.
Banyak tanda perifer regurgitasi aorta telah diidentifikasi dan diberi nama oleh dokter yang pertama kali menggambarkannya; tercantum di bawah ini.
Sensitivitas temuan ini rendah. Meskipun mereka menarik secara intelektual dan historis, mereka tidak selalu berguna secara klinis.
Denyut nadi Corrigan : tekanan nadi arteri yang cepat dan paksa dengan kolaps yang cepat.
Tanda De Musset : goyangkan kepala Anda dengan setiap detak jantung (seperti burung berjalan).
Tanda Muller: pulsasi uvula yang terlihat.
Tanda Quincke : pulsasi kapiler yang terlihat pada penekanan ringan pada dasar kuku.
Tanda Traube : suara sistolik dan diastolik terdengar di arteri femoralis (“tembakan pistol”).
Tanda Duroziez : Tekanan bertahap pada arteri femoralis menyebabkan murmur sistolik dan diastolik.
Tanda Hill: tekanan darah sistolik poplitea yang melebihi tekanan darah sistolik brakialis 60 mm Hg atau lebih (tanda paling sensitif untuk regurgitasi aorta).
Tanda Shelly : pulsasi serviks.
Tanda Rosenbach : denyut hati.
Tanda Becker: pulsasi arteriol retina yang terlihat.
Tanda Gerhardt (juga dikenal sebagai tanda Sailer) : denyut limpa dengan adanya splenomegali.
Tanda Mayne: Penurunan tekanan darah diastolik 15 mm Hg ketika lengan dipegang di atas kepala (sangat tidak spesifik).
Tanda Landolfi: kontraksi sistolik dan dilatasi diastolik pupil.
Pada regurgitasi aorta akut, tanda-tanda perifer yang tercantum di atas tidak ada, karena jantung tidak memiliki waktu untuk mengkompensasi peningkatan volume ventrikel kiri.
Selain itu, murmur regurgitasi aorta berumur pendek dan dapat sulit didengar dengan tekanan aorta dan tekanan LV (meningkat pada RA akut) dengan cepat menyamakan kedudukan pada diastol.
Mungkin ada bunyi jantung pertama yang lembut, karena penutupan katup mitral dini.
Diagnosis regurgitasi aorta
Regurgitasi aorta paling baik didiagnosis dengan ekokardiografi, karena murmur dapat terlewatkan pada pemeriksaan fisik dalam banyak kasus. Hampir 100% sensitif dan spesifik untuk mendeteksi regurgitasi aorta, ekokardiografi juga penting dalam menentukan etiologi dan memperkirakan keparahan.
Semburan regurgitasi yang sebenarnya dapat langsung divisualisasikan menggunakan aliran warna Doppler; Hal ini sangat penting pada pasien dengan RA akut, karena pemeriksaan fisik mungkin tidak mengungkapkan kelainan katup.
Mengenai etiologi, kelainan struktural dapat diamati, seperti katup aorta bikuspid atau prolaps VA.
Vegetasi di katup aorta juga dapat diidentifikasi, menunjukkan bahwa endokarditis adalah penyebabnya, meskipun ekokardiografi transesofageal lebih sensitif. Selain itu, ukuran akar aorta dapat diukur dan diseksi aorta dapat diidentifikasi.
Tingkat keparahan regurgitasi aorta dapat diperkirakan dengan menggunakan tiga parameter pada ekokardiografi:
Ukuran jet regurgitasi.
Tekanan paruh waktu.
Fraksi regurgitasi.
Ukuran pancaran regurgitasi menunjukkan hubungan antara diameter pancaran regurgitasi aorta tepat di bawah daun katup aorta dan ukuran diameter saluran keluar ventrikel kiri.
Idealnya rasio harus nol karena tidak boleh ada jet regurgitasi. Sebuah proporsi kurang dari 24 adalah ringan, antara 25 dan 45 sedang, antara 46 dan 64 cukup parah dan lebih besar dari 65 parah.
Indeks waktu paruh tekanan adalah waktu yang diperlukan untuk gradien tekanan maksimum awal dalam diastol untuk turun 50%. Pada pasien dengan regurgitasi aorta ringan, penurunan tekanan ini bertahap.
Dalam pengaturan regurgitasi aorta parah, ada penurunan cepat dalam gradien tekanan.
Tekanan rata-rata lebih dari 500 milidetik dianggap regurgitasi aorta ringan, 500 hingga 349 ms sedang, 349 hingga 200 ms cukup parah, dan kurang dari 200 ms parah.
Tingkat keparahan regurgitasi aorta yang dinilai menggunakan tekanan paruh waktu dinilai terlalu tinggi pada pasien dengan LVEDP yang secara signifikan lebih tinggi.
Fraksi regurgitasi mungkin merupakan cara yang lebih langsung untuk menilai keparahan regurgitasi aorta. Fraksi regurgitasi adalah persentase volume sekuncup yang kembali ke ventrikel kiri dari aorta selama diastol.
Misalnya, fraksi regurgitasi sebesar 33% akan menunjukkan bahwa sepertiga dari total volume sekuncup kembali ke retrograde LV melalui katup aorta selama diastol.
Fraksi regurgitasi kurang dari 20% menunjukkan regurgitasi aorta ringan, 20% hingga 35% regurgitasi aorta sedang, 36% hingga 50% regurgitasi aorta sedang berat, dan lebih dari 50% regurgitasi aorta berat.
Penting untuk dicatat bahwa keparahan regurgitasi aorta yang dinilai dengan ekokardiografi tergantung pada status hemodinamik pasien pada saat penilaian, yang paling penting adalah afterload.
Kateterisasi jantung dengan aortografi dan pengukuran hemodinamik tidak diperlukan pada kebanyakan pasien dengan regurgitasi aorta karena ketepatan ekokardiografi.
Selama kateterisasi jantung, regurgitasi aorta dapat dideteksi dengan menyuntikkan kontras ke akar aorta dan memvisualisasikan tampilan kontras di ventrikel kiri.
Kateterisasi juga dapat mengevaluasi penyakit akar aorta. Beberapa faktor mempengaruhi klasifikasi keparahan regurgitasi aorta selama prosedur.
Jika kateter ditempatkan terlalu dekat dengan katup aorta, jumlah regurgitasi aorta akan berlebihan. Volume dan kecepatan injeksi kontras ke dalam akar aorta mempengaruhi jumlah regurgitasi aorta yang divisualisasikan.
Seperti disebutkan di atas, parameter hemodinamik pada saat evaluasi juga mempengaruhi keparahan regurgitasi aorta, sekali lagi, sebagian besar setelah pembebanan.
Skala penilaian untuk regurgitasi aorta yang digunakan selama kateterisasi di bawah ini. Kateterisasi jantung juga dapat mengukur LVEDV dan LVEDP, yang dapat membantu dalam menentukan regurgitasi aorta.
Kateterisasi jantung dengan angiografi koroner diindikasikan jika penggantian katup aorta direncanakan, sehingga gambar arteri koroner dapat diperoleh.
Jika terdapat aterosklerosis koroner yang signifikan, cangkok bypass arteri koroner, atau CABG, dapat dilakukan bersamaan dengan penggantian katup.
EKG pada pasien dengan regurgitasi aorta tidak spesifik dan dapat menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri dan pembesaran atrium kiri.
Pada regurgitasi aorta akut, sinus takikardia akibat peningkatan tonus saraf simpatis mungkin merupakan satu-satunya kelainan pada EKG.
Radiografi dada juga tidak spesifik untuk regurgitasi aorta. Kardiomegali hadir pada pasien dengan RA kronis. Pada RA akut, edema paru hampir terjadi secara universal. Jika AR disebabkan oleh diseksi aorta, mediastinum mungkin tampak melebar.
Perlakuan
Pada pasien dengan regurgitasi aorta ringan sampai sedang, tidak diperlukan pengobatan khusus. Pasien-pasien ini harus dipantau setiap tahun untuk menilai perkembangan penyakit. Profilaksis antibiotik dianjurkan untuk mencegah endokarditis bakterial.
Pasien dengan regurgitasi aorta sedang hingga berat yang bergejala harus menjalani AVR jika termasuk dalam gagal jantung fungsional kelas III-IV New York Heart Association.
Mereka yang berada di NYHA kelas II harus menerima tes stres untuk menilai daya tahan dan kapasitas latihan dan diobati dengan diuretik dan pengurang beban (umumnya penghambat enzim pengubah angiotensin) sampai AVR diindikasikan.
Jika terdapat regurgitasi aorta sedang sampai berat tetapi pasien tidak menunjukkan gejala, AVR tidak diindikasikan dengan jelas. Pengurang afterload diberikan, dan evaluasi ekokardiografi sering dianjurkan untuk memantau disfungsi ventrikel kiri.
Waktu yang ideal untuk AVR cukup terlambat dalam perjalanan penyakit untuk membenarkan rasio risiko-manfaat dari pembedahan, tetapi cukup dini untuk mencegah kemungkinan terjadinya kerusakan miokardium yang ireversibel.
Fraksi ejeksi LV telah terbukti berkorelasi lebih baik dengan hasil bedah.
Meskipun mengurangi afterload dengan obat-obatan dapat menurunkan RA dan memperbaiki gejala, tidak ada bukti bahwa pendekatan ini menunda kebutuhan akan AVR bedah.
Obat-obatan yang paling umum digunakan untuk tujuan ini termasuk ACE inhibitor, seperti lisinopril atau ramipril, dan penghambat saluran kalsium dihydropyridine, seperti amlodipine dan nifedipine.
Penggantian definitif katup aorta adalah terapi bedah.
Indikasi, menurut pedoman American College of Cardiology / American Heart Association, termasuk yang berikut:
Gagal jantung simtomatik (kelas I).
Gejala menyesatkan dan kinerja buruk dalam tes stres treadmill (kelas I).
Tidak ada gejala, tetapi fraksi ejeksi ventrikel kiri <50% (kelas I).
Tidak ada gejala, fraksi ejeksi ventrikel kiri normal, tetapi pembesaran ventrikel kiri dengan dimensi sistolik akhir 55 mm dan dimensi diastolik akhir 75 mm (kelas IIa).
Regurgitasi aorta berat tanpa gejala, fraksi ejeksi ventrikel kiri normal, tetapi dimensi akhir sistolik ventrikel kiri antara 50-55 mm atau dimensi akhir diastolik antara 70-75 mm (kelas IIb).
Indikasi untuk penggantian katup aorta, ketika endokarditis adalah etiologi, termasuk yang berikut:
Gagal jantung kongestif karena kegagalan katup.
Kegagalan terapi antibiotik untuk berhasil menekan infeksi, atau infeksi organisme yang sulit diobati (jamur, Pseudomonas, Brucella, organisme yang resistan terhadap obat).
Abses katup annular.
Emboli perifer vegetasi.
Ukuran vegetasi > 1,0 cm.
Regurgitasi aorta akut membawa kematian yang sangat tinggi jika intervensi bedah segera berupa penggantian katup aorta (aorta valve replacement/AVR) tidak dilakukan.
Mengobati edema paru dan mengurangi afterload dapat membantu meringankan gejala, memberi pasien waktu sebelum operasi dilakukan.
Nitroprusside adalah pengobatan pilihan, karena mengurangi preload dan afterload dengan sangat efektif. Dobutamin mungkin diperlukan jika pasien tetap hipotensi dengan curah jantung yang rendah.
Penggunaan kontrapulsasi balon intra-aorta dikontraindikasikan pada regurgitasi aorta berat.
Juga, pendekatan ini tidak umum digunakan pada regurgitasi aorta akut seperti pada regurgitasi mitral akut.
Jika regurgitasi aorta akut disebabkan oleh endokarditis infektif, antibiotik sering diberikan secara intravena setidaknya 7 hari sebelum penggantian katup.