Ada empat suara jantung dasar yang disebut S1 hingga S4.
Auskultasi jantung tidak identik dengan pemeriksaan jantung.
Pemeriksaan jantung dimulai dengan pemeriksaan umum untuk sianosis , dispnea , edema, atau cachexia. Ini diikuti dengan evaluasi tekanan vena jugularis (JVP), pemeriksaan nadi dan tekanan darah.
Ini termasuk memeriksa jari untuk pendarahan serpihan. Baru saat itulah saatnya pindah ke dada dan itupun belum saatnya menggunakan stetoskop.
Menafsirkan murmur jantung pada anak-anak bisa sangat sulit.
Mekanisme suara
Bunyi jantung (normal atau patologis) disebabkan oleh aliran darah yang turbulen. Mereka termasuk suara katup penutup. Aliran laminar diam. Aliran turbulen mengeluarkan suara. Emosi adalah turbulensi atau gumaman yang begitu jelas sehingga dapat diraba.
Inspeksi dan palpasi
Lihatlah dada dan:
Perhatikan jika ada asimetri.
Pectus excavatum dapat menyebabkan murmur debit tanpa adanya penyakit jantung.
Pada saat inspeksi, denyut apeks yang berdebar-debar dapat terlihat, serta pengangkatan hipertrofi ventrikel kanan oleh parasternal.
Temukan puncaknya dan perhatikan karakter dan posisinya:
Posisi normal adalah pada atau dekat ruang interkostal kelima pada garis midklavikula.
Jika verteks tidak mudah dipalpasi, duduk lebih jauh ke samping dan ke bawah. Pada kardiomegali bisa sangat mencolok.
Kurang mudah untuk merasa gemuk atau dengan dada yang hiperinflasi seperti pada emfisema. Jika tidak teraba, uji sisi kanan untuk dekstrokardia, tetapi ini jarang terjadi.
Letakkan telapak tangan Anda di sebelah kiri tulang dada. Amati apakah ada pemberontakan parasternal atau jika ada emosi yang bisa dirasakan.
Situs untuk auskultasi
Bel stetoskop lebih baik untuk mendeteksi suara frekuensi rendah, sedangkan diafragma lebih baik untuk frekuensi tinggi.
Bel umumnya digunakan untuk mendengarkan katup mitral dan diafragma di semua tempat lain. Auskultasi umumnya dilakukan dengan pasien duduk atau berbaring di sekitar 45 °. Di mana variasi diperlukan, mereka akan dijelaskan.
Fokus mitral
Pada denyut puncak, karena ventrikel kiri lebih dekat ke tulang rusuk.
Fokus trikuspid
Margin sternum kanan bawah adalah titik yang paling dekat dengan katup di mana auskultasi memungkinkan.
Fokus paru
Ruang interkostal kedua kiri dekat tulang dada adalah tempat infundibulum paling dekat dengan tulang rusuk.
Fokus aorta
Ruang interkostal kedua kanan, dekat tulang dada, adalah tempat aorta asendens paling dekat dengan tulang rusuk.
Tempat terbaik untuk mendengar katup jantung tidak harus langsung di atas lokasi anatomi.
Suara jantung
Intensitas bunyi jantung dan murmur diklasifikasikan sebagai berikut pada skala Levine:
I – intensitas rendah: sulit didengar bahkan oleh para ahli.
II – intensitas rendah: namun, umumnya terdengar oleh semua pendengar.
III – intensitas sedang: mudah didengar bahkan untuk pendengar yang tidak berpengalaman, tetapi tanpa emosi yang gamblang.
IV – intensitas sedang: dengan emosi yang teraba.
V – intensitas tinggi: dengan emosi yang gamblang. Terdengar bahkan dengan stetoskop diletakkan di dada, dengan tepi diafragma.
VI – intensitas yang lebih tinggi: dengan emosi yang gamblang. Terdengar bahkan dengan stetoskop diangkat ke dada.
Dengarkan suara jantung terlebih dahulu. Mereka disebut S1 dan S2 dan secara tradisional digambarkan sebagai ‘lub’ dan ‘dub’. Bunyi pertama (S1) disebabkan oleh penutupan katup mitral dan trikuspid dan kedua bunyi tersebut cenderung menyatu.
Ketika dipertimbangkan secara terpisah, penutupan katup mitral dan trikuspid masing-masing disebut M1 dan T1. Bunyi kedua (S2) disebabkan oleh penutupan katup aorta dan pulmonal.
Mereka sedikit terpisah dengan komponen aorta, juga disebut A2, sedikit setelah penutupan paru yang disebut P2.
Bunyi pertama dapat dibagi jika ada kecepatan yang memicu ventrikel kanan lebih awal dari kiri atau jika penutupan katup mitral tertunda oleh tekanan atrium kiri yang tinggi atau miksoma atrium.
Suara mungkin lebih lembut dari biasanya bila ada regurgitasi mitral yang parah, imobilitas kalsifikasi, regurgitasi aorta yang parah, atau blok cabang berkas kiri.
Katup mitral yang prolaps atau stenosis mitral yang signifikan dapat menyebabkan M1 yang kuat.
Biasanya A2 dan P2 sangat dekat sehingga terdengar sebagai satu suara, meskipun mereka dapat sedikit terpecah menjadi inspirasi yang dalam karena P2 tertunda. Beberapa orang mengalami perpecahan yang signifikan saat berbaring, tetapi menghilang saat duduk. Ini adalah variasi normal.
Variasi denyut-demi-denyut dalam intensitas S2 terjadi dengan blok jantung lengkap atau tidak lengkap jika ada disosiasi AV.
P2 tertunda dan akan menonjolkan pembagian menjadi hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal, dan blok cabang berkas kanan.
Ketukan dan ritme ektopik akan menunda A2 dan menyebabkan “pembelahan terbalik” suara.
Suara tambahan
Membedakan suara ke-3, suara ke-4, bukaan lubang, dan S1 atau S2 yang terbagi luas bisa jadi membingungkan.
Suara ketiga dihasilkan pada gagal jantung dan menghasilkan irama seperti kuda yang berlari kencang. Oleh karena itu istilah “irama berpacu.” Suara ketiga yang tidak bersalah dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, tetapi tidak pernah lebih dari 30 tahun.
Bunyi keempat terjadi tepat sebelum bunyi pertama dan merupakan bunyi abnormal dari pembukaan katup AV saat atrium berkontraksi. Oleh karena itu, tidak dapat terjadi pada fibrilasi atrium. Ini terjadi dengan hipertrofi ventrikel, penyakit jantung koroner, kardiomiopati dilatasi, peredaran hiperdinamik, aritmia, dan blok jantung.
Waktu snap pembukaan pada stenosis mitral serupa. Biasanya berasal dari rematik. Sekali lagi, sistol atrium sangat penting dan karena itu tidak dapat terjadi pada fibrilasi atrium.
Sebuah myxoma atrium dapat “jatuh” selama sistol atrium dan menyebabkan suara diastolik yang terlambat.
bisikan
Pertimbangkan waktu terjadinya murmur. Tentukan apakah itu sistolik atau diastolik. Dengarkan dub lub terlebih dahulu dan kemudian dapatkan waktu. Beberapa murmur dapat mengaburkan suara yang terdengar.
Murmur sistolik mungkin tidak berbahaya, tetapi jarang terjadi kecuali pasiennya perempuan atau sedang hamil. Murmur diastolik selalu patologis.
Bising mitral
Murmur mitral paling baik terdengar di apeks dan menyebar ke aksila.
Bunyi mitral dapat ditekankan dengan pasien dalam posisi lateral kiri.
Oleh karena itu, untuk mendengar murmur mitral, pertama-tama dengarkan apeks, kemudian dengarkan di sekitar garis mid-aksilaris pada tingkat yang sama. Kembalikan bel ke titik puncak dan, dengan menahannya di sana, minta pasien untuk berbaring di sisi kiri.
Memperhitungkan waktu murmur apapun. Regurgitasi mitral menghasilkan murmur pansistolik dengan intensitas yang kira-kira seragam sepanjang sistol.
Stenosis mitral menghasilkan murmur diastolik yang digambarkan sebagai presistolik.
Segera setelah murmur berakhir, suara pertama terdengar.
Prolaps katup mitral menghasilkan klik sistolik rata-rata.
Murmur Austin Flint dapat terjadi pada regurgitasi aorta. Ini adalah murmur diastolik akhir yang lembut, bergemuruh, bernada rendah, paling baik terdengar di verteks.
Hal ini diyakini karena stenosis katup mitral fungsional, karena aliran balik darah dari aorta menekan daun anterior katup mitral, sedikit menghalangi aliran dari atrium.
Tendangan atrium sebelum sistol menonjolkan aliran ini untuk menghasilkan murmur Austin Flint.
Bising trikuspid
Murmur trikuspid jarang terjadi. Waktunya adalah untuk murmur mitral, tetapi paling baik terdengar di batas sternum kanan bawah.
Stenosis trikuspid sangat jarang. Regurgitasi dapat terjadi pada hipertrofi ventrikel kanan dan kardiomiopati dilatasi. Ini akan menghasilkan gelombang yang ditandai pada JVP.
Regurgitasi trikuspid tidak menjalar ke ketiak.
Murmur pulmonal dan aorta
Katup pulmonal dan aorta paling baik terdengar di ruang interkostal ke-2, masing-masing di kiri dan kanan. Hal ini dapat membuat diferensiasi cukup sulit.
Suara dari katup aorta sering ditransmisikan ke karotis dan dapat didengar dengan menempatkan stetoskop di atas bifurkasi karotid.
Stenosis pulmonal akan menghasilkan murmur aliran yang menjadi lebih keras dan lebih lembut (crescendo-decrescendo) selama sistol. Suara ejeksi paru, tidak seperti suara aorta, cenderung berkurang atau menghilang saat inspirasi.
Suara serupa terjadi dengan stenosis aorta tetapi ditransmisikan ke karotis.
Sklerosis aorta terjadi pada orang tua dan menghasilkan murmur yang mirip dengan stenosis aorta, tetapi ditransmisikan dengan buruk atau tidak ditransmisikan ke karotis. Ini ditransmisikan ke apeks dan garis aksila tengah.
Pada stenosis aorta, A2 lunak. Pada sklerosis aorta, A2 normal atau bising. Murmur sistolik pada orang tua cukup umum. Mereka menunjukkan penyakit jantung dan berhubungan dengan peningkatan kematian jantung.
Regurgitasi pulmonal atau regurgitasi aorta menghasilkan murmur diastolik awal, karena pada saat inilah tekanan darah mencapai titik tertinggi. Murmur regurgitasi aorta paling baik didengar dengan menggunakan diafragma stetoskop dengan pasien duduk ke depan dengan ekspirasi penuh. Minta pasien untuk duduk ke depan dan meletakkan stetoskop pada tempatnya. Katakan: ‘Ambil napas dalam-dalam, ambil napas yang baik, dan tahan.’ Ini akan memberi Anda beberapa detik untuk mendengar gumaman. Hanya sedikit orang yang dapat menahan napas selama lebih dari beberapa detik, terutama jika mereka tidak fit.
Tidak semua murmur berasal dari katup. Beberapa adalah murmur aliran di mana aliran cepat selama ejeksi menyebabkan turbulensi, terutama di pintu keluar pulmonal atau aorta. Ini terjadi dalam keadaan hiperdinamik seperti pada anemia, tirotoksikosis berat, atau mungkin dengan demam. Ini juga dapat terjadi pada kehamilan, tetapi penting untuk menyingkirkan penyakit jantung. Murmur aliran defek septum atrium dijelaskan di bawah ini.
Cacat septum
Defek septum atrium dengan pirau kiri-ke-kanan yang signifikan akan menghasilkan murmur aliran pulmonal. Murmur tidak berasal dari atrium, dan kecuali ada pirau yang signifikan, mungkin tidak ada murmur.
Defek septum ventrikel menghasilkan murmur sistolik yang keras, paling baik terdengar di sepanjang batas sternum kiri. Mungkin perlu untuk mendengarkannya sepanjang waktu untuk menemukannya jika itu kecil. Ada sedikit korelasi antara ukuran defek septum ventrikel dan intensitas murmur. Roger’s Maladie bisa sangat keras dan cacat besar yang diam. Ini bisa menjadi bagian dari sindrom yang lebih kompleks seperti tetralogi Fallot.
Murmur lainnya
Dilatasi akar arteri pulmonalis atau aorta akan menyebabkan aliran murmur. Aneurisma aorta karena sifilis atau sindrom Marfan adalah beberapa contohnya. Suara-suara ini tidak ditransmisikan dengan baik ke karotis, juga tidak terdengar dengan baik di verteks.
Patent ductus arteriosus menyebabkan murmur sistolik lanjut pada diastol. Paling baik didengar dari belakang. Mungkin juga ada murmur mesin yang terus menerus atau murmur bolak-balik pada sistol dan diastol, tetapi lebih kuat pada sistol. Sering membersihkan suara jantung kedua.
perikarditis menghasilkan efek yang mirip dengan sepatu menginjak-injak salju dan lebih baik mendengar di kiri suara tepi sternum.
endokarditis infeksi bisa sulit untuk mendiagnosa, tetapi membawa kematian yang tinggi dan perubahan napas dapat menjadi fitur penting.
Katup prostetik, seperti Starr-Edwards atau variasi cararn, menghasilkan suara yang sangat keras yang sering terdengar di ruangan yang sunyi, tanpa stetoskop.
Murmur pada anak-anak
Turbulensi pada vena besar dapat menyebabkan tinitus vena yang tidak berbahaya pada anak-anak yang masih sangat kecil.
Murmur jantung pada anak-anak sering kali merupakan murmur aliran sistolik yang tidak berbahaya dan sering terjadi pada anak-anak usia 3 hingga 8 tahun. Mereka memiliki intensitas grade III atau kurang dan tidak ada fisiologi yang abnormal, seperti gangguan toleransi latihan. Mereka cenderung berubah sifatnya dengan perubahan postur dan dapat bervariasi dari ujian ke ujian.
Perbedaan diagnosa
Berikut ini adalah pendekatan yang sangat sederhana untuk membedakan beberapa masalah yang lebih umum dan lebih sederhana dalam mengidentifikasi murmur pada auskultasi:
Stenosis aorta, sklerosis aorta, dan stenosis pulmonal (termasuk stenosis pulmonal efektif, seperti pada kasus defek septum atrium atau peredaran hiperdinamik), menghasilkan murmur sistolik yang semakin menurun. Stenosis aorta mentransmisikan dengan baik ke karotis. Sklerosis aorta hampir tidak pernah terjadi sebelum usia 50 tahun, dan pasien biasanya jauh lebih tua. Dapat ditransmisikan ke apeks dan garis aksila. Stenosis pulmonal seharusnya tidak menghasilkan gelombang nadi yang datar seperti yang lain, dan murmur dapat mengurangi inspirasi.
Regurgitasi mitral dimulai pada awal sistol dan merupakan suara kasar dengan amplitudo yang hampir konstan, paling baik didengar di apeks dan dibawa ke ketiak.
Regurgitasi aorta adalah diastolik awal dan paling baik terdengar di daerah aorta dengan pasien duduk ke depan saat ekspirasi. Hanya jika regurgitasi parah akan ditemukan denyut nadi yang kolaps dan tekanan darah diastolik yang rendah. Stenosis mitral semakin jarang akhir-akhir ini. Diastolik akhir dan paling baik terdengar di daerah mitral.
Murmur polos pada kehamilan hanya bersifat sistolik. Ini adalah murmur khas crescendo-decrescendo yang dapat ditransmisikan ke karotis. Itu bisa berubah dengan postur. Ada denyut nadi yang membatasi. Tidak ada riwayat jantung, termasuk sesak napas saat beraktivitas. Jika ragu, ekokardiografi memberikan diagnosis yang aman dan andal.